司法实践中，诉至人民法院的道路交通事故人身损害赔偿纠纷案件，争议焦点基本上都包括是否应当核减医疗费，保险公司与投保人、被保险人就理赔时是否应当依照《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录》核减医疗费用各执一词，在审判过程中对该目录能否作为判决时计算医疗费用的依据均有不同的意见和判决，本文将对此问题发表一些笔者个人的看法。

　　投保人在投保时，在保险公司提供的保险格式合同中，有关赔偿医疗费的条款内容基本上包括医疗费限额以及理赔时按照《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录》核减医疗费用。保险合同约定的理赔事由发生后，投保人或被保险人向保险公司提出理赔要求，保险公司根据该药品目录核减医疗费用，导致核减后的医疗费用理赔金额剧减，尤其是医疗费金额巨大时，理赔金额与损失差额更令人惊心，甚至医疗费被核减大半，投保人或被保险人根本不能接受如此巨大的损失，由此引发保险合同双方对应否核减医疗费的争议，笔者认为：

　　一、从现有的法律规定来看，保险公司核减费用是不合法的。

　　首先，保险公司应当依照交强险合同在医疗费用赔偿限额内赔偿全部医疗费用。根据中国保险监督管理委员会发布的《机动车交通事故责任强制保险条款》（中保协条款〔2006〕1号）第八条第二款的规定，交强险医疗费用赔偿限额项下负责赔偿医药费、诊疗费、住院费、住院伙食补助费，必要的、合理的后续治疗费、整容费、营养费，不论是依法还是依合同约定，保险公司都应在交强险限额内赔偿全部医疗费，不能依照《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录》核减医疗费用。

　　其次，《中华人民共和国保险法》第17条的规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。在保险公司提供的商业第三者责任险格式合同中，核减医疗费的条款实质上为隐性责任免除条款，保险公司没有对核减医疗费的条款作出足以引起投保人注意的提示，也没有对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，与保险合同的其他普通条款无异，应当认定该条款不产生效力，保险公司理赔时不能核减医疗费。退一步讲，就算保险公司依照保险法第十七条履行明确告知义务，也只能根据目录核减药品费用。医疗费包括医药费、诊疗费、住院费、住院伙食补助费，必要的、合理的后续治疗费、整容费、营养费，《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录》只是药品目录，保险公司在充分履行提示或者明确说明义务的情况下，也只能在药品费用中核减部分费用，不能核减手术费、住院费、手术器械等其他治疗必需费用。

　　再次，《中华人民共和国保险法》第30条规定，对于保险的条款，保险人与投保人、被保险人或受益人有争议时，人民法院或仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。保险公司和投保人、被保险人或受益人对保险公司能否核减医疗费、核减哪些医疗费及相应的合同条款的文义、效力有争议的，人民法院或仲裁机构就应当作出有利于被保险人或受益人的解释，则保险公司不能核减费用。

　　二、从保险法法理方面来说，保险公司核减费用是不合理的。

　　首先，保险公司核减医疗费的行为与保险损失补偿原则相违背，保险法设立的目的就是最大限度合理补偿投保人或被保险人损失，以《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录》为标准核减损失减轻保险公司赔偿责任与立法者意图不符。根据保险损失补偿的原理，保险赔偿金额应当公平合理，充分补偿，协商一致，即保险公司理赔应当有利于保险人和被保险人的双方利益，既要充分补偿被保险人的实际损失，达到保险保障的目的，同时，理赔的金额又不能超过被保险人的实际损失，使被保险人获取额外收益而损害保险人的合法权益。因此，在社会医疗保险或者其他报销机构已经报销了部分医疗费的情况下，保险公司应当赔偿不能在社会医疗保险或者其他报销机构报销的余额，被保险人没有参保社会医疗保险或者没有其他报销机构报销医疗费时，保险公司应当理赔全部的医疗费用。

　　其次，保险公司如果根据《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录》核减医疗费用，实质上是商业保险在医疗费用赔偿方面与公益保险重复投保。现在绝大部分城镇居民和农村居民都加入了城镇居民基本医疗、农村居民合作医疗，两种制度的报销基本上覆盖了《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录》项下的药品费用，居民大都可以在基本医疗制度和合作医疗制度下报销该药品目录下的药品费。如果保险公司在责任险内约定只理赔《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录》项下的医疗费，那么商业保险合同对于医疗费赔偿的约定就是一纸空文，也根本没有约定理赔医疗费的必要，更不能就合同项下的理赔医疗费收取对应的保险费。既然保险合同约定理赔医疗费，也收取了相应的保险费，就不能只在基本医疗项下赔偿损失，否则，投保人或被保险人分别参加公益、商业两份医疗保险，却只能选择一份保险理赔，这不仅造成社会资源的极大浪费，更是在侵害投保人或被保险人的合法权益，也变相地为保险公司带来了可观的保费收入，损害投保人利益。

　　再次，《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录》报销医疗费比例小，商业保险是作为弥补该公益保险制度不足出现的，不能东施效颦限制理赔金额。国家实行基本医疗制度、合作医疗制度的原因是国家财政力量不强，只能有限地对居民医疗费用进行补贴、报销，属于公共利益性质的医疗保险。保险公司与投保人就理赔医疗费签订保险合同是民事法律行为，该商业保险合同应当符合保险损失补偿原则和合同的诚实信用原则，保险公司不能以公益保险制度为标准限制报销医疗费用，损害投保人、被保险人的利益，否则，就理赔医疗费所设置的商业保险根本就没有存在的必要。

　　在上述两种情况下，也存在保险公司可以核减医疗费用的例外，但是这种例外只存在于保险公司能够举证证明核减的医疗费所对应的治疗或药品是不必要或不合理的情况下。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定，赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。由于患者的主治医师相对保险从业人员而言，能够更专业地进行比对和选择合理、必要药品、治疗方法和医疗器械，因此，只要治疗过程合法，医院采取的治疗措施即被默认为必需及合理，根据“谁主张谁举证”的原则，保险公司如果认为治疗费用、药品费用等应当核减，就应当证明其核减的医疗费用是不必要或不合理的。在实践中，有小部分案例表明有部分患者执意选择贵的药品或者未经所在医院同意多次转院，导致损失金额扩大，如果保险公司能够证明患者造成了扩大的损失，保险公司依法可以核减扩大的损失金额。但在理赔案例中，绝大部分患者都是依医嘱治疗，并没有恶意扩大损失，保险公司如果无法举证证明治疗、药品是不必需、不合理的，就应当依法、依约在相应的保险限额内全额理赔。

　　保险公司核减医疗费的条款实质上是免除责任条款，保险公司收取保费却拒绝足额理赔侵害了几乎所有投保人、被保险人或受益人的利益，这对保护弱者合法权益、维护社会公平正义和法治进步有着巨大的侵蚀作用。作为国家法律工作人员，我们应当熟悉法律、明晰法理，公平公正地处理案件，依法判决，纠正保险公司恶意核减医疗费的行为，刹住保险公司拒赔、少赔之风，保护投保人、被保险人或受益人合法利益，为社会法治文明贡献自己的一份力量。