摘要：现在医疗纠纷案件在诉讼中呈增长趋势。医患关系日益成为社会关注的热点和难点，医患关系日趋紧张。导致医患关系紧张的原因有很多,包括社会因素、经济因素和政治因素等等。法律具有定纷止争的作用。从法律制度方面而言,在解决医患矛盾、缓解医患紧张关系、协调医患双方利益方面最重要的制度之一是医疗侵权举证责任分配制度。法律通过举证责任分配制度调整医患双方的利益。在诉讼中,举证责任分配直接关系到诉讼的输赢，在医疗纠纷中显得尤为重要。

探讨医疗侵权举证责任分配制度,研究医疗侵权举证责任分配制度变化的原因,完善举证责任的分配制度对于妥善处理纠纷，保护医患的合法利益，具有重要的意义。

关键词：医疗纠纷，  举证责任分配，  制度变迁

引  言

    二十世纪九十年代以来，随着社会生活的变迁、医疗制度的改革，医疗纠纷、医疗事故逐渐成为百姓关注的社会热点问题。据国务院体改办在1999年下半年的调查，老百姓第一次把看病住院放在了诸多担心问题的首位，超过了失业下岗、子女就业、住房改革和工资收入。据中国消费者协会的统计，1996年至1998年，有关医疗纠纷的投诉猛增近10倍，并且这一数字依然呈上升趋势。进入新世纪，人民法院审理医疗纠纷案件数量猛增。

    《民事诉讼法》第64条第1款规定的“谁主张、谁举证”原则，这一原则的确立，为民事纠纷的及时解决起到推动作用。但是因为“谁主张、谁举证”的原则较为笼统，缺乏可操作性，不能圆满解决各种纷繁复杂的举证责任问题。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》的第4条第1款明确规定：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，即对医疗纠纷实行举证责任倒置，从而完善了医疗纠纷举证责任分配规则。但这一制度加重了医疗机构和医护人员的责任，打击了他们的积极性。后来更是出现了区分类型划定举证责任的制度，但此制度也存在相应的问题需要提出相应的对策予以完善。

因此，本文就我国医疗纠纷中举证责任的分配制度进行论述，详细的阐明我国的医疗纠纷中的举证责任制度的发展历程，存在的问题参考借鉴国外的经验以及提出完善我国医疗纠纷中举证责任分配的建议，为构建我国社会主义和谐社会而努力.。

一、医疗纠纷的概述

     （一）医疗纠纷概念学说与特点

1.医疗纠纷概念的学说

对于医疗纠纷的概念的定义，学界存在许多不同的说法，目前我国的民法学者对医疗纠纷的定义大致有狭义、广义、最广义三种。

狭义的医疗纠纷是指医院和患者之间就诊疗护理活动所产生的民事纠纷。医患双方之间争议的焦点在于由诊疗护理活动而引起。根据纠纷产生的原因，可以分为医疗服务合同纠纷与因侵权行为引起的医疗损害赔偿纠纷。医疗损害赔偿纠纷中又可以区分为医疗事故损害赔偿纠纷和医疗差错。医疗事故是指在诊疗护理过程中，因医务人员过失，给患者造成人身损害侵害患者人身权的事故并且人身损害的程度必须达到“直接造成患者死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的”，如果没有达到此种程度就不能认定为是医疗事故。医疗事故的构成要件如下:①于医疗活动中;②医务人员有过失;③责任主体必须是医务人员；④给患者造成了严重的后果;⑤过失行为与损害事实有因果关系。医疗差错是指在诊疗护理工作中，因医务人员的诊疗护理过失，虽然给病者的身体造成了一定的损害但没有达到严重的后果。也就是说，医疗差错是医疗事故的一种，不过，损害后果没有医疗事故那么严重而已。

 广义的医疗纠纷指医患双方发生的所有的民事争议。它包括狭义的医疗纠纷与医患双方之间就诊疗护理活动之外的其它活动所产生了的民事争议。

最广义的医疗纠纷指在一切医疗活动或者与医疗活动相关的活动发生的民事纠纷。它包括广义的医疗纠纷和非医患纠纷。非医患纠纷指不属于医患双方之间所产生的纠纷。

2.医疗纠纷的特点

（1）“医患”双方是医疗纠纷法律关系的主体

“医”主要包括医疗机构及医务人员。依据《医疗机构管理条例》的有关规定，医疗机构，指按照《医疗机构管理条例》的规定取得《医疗机构执业许可证》的，以防病治病、保护公民身体健康、救死扶伤为宗旨的，从事疾病诊断、治疗等活动的机构。医务人员就是指受过一定的教育或经过专门的培训，懂得一定的专业知识，经过卫生行政部门的审查合格，从事预防、药剂、医技等工作的技术人员。但是，值得注意的是在医疗机构中从事行政与后勤的人员除外。“患”就是指在因医疗机构或者医务人员的医疗行为而导致其身体受损的病员本人和他的近亲属。当病员本人遭受严重损害甚至死亡的时候，由他的近亲属代为行使病原本人的权利，以保护病员本人的合法权益。

（2)医疗纠纷中医患双方地位不平等，患者明显处于劣势地位

首先要明确的是医患双方地位不平等并不是指法律地位的不平等而是由于医患双方之间学识水平的差异与专业知识的不对等，就使得医疗机构与患者在举证责任的分配方面的地位有所不同。一方面是患者在医疗纠纷中受到损害，严重的甚至死亡；另一方面由于患者专业知识的匮乏与对医院内部系统的运行机制不熟，导致患者在维权的路上充满困难。

（3)医疗纠纷的行为人在主观上必须存在过失

行为人存在的过失包括疏忽大意的过失和过于自信的过失。疏忽大意的过失是指行为人应当预见到损害的发生由于其他原因而没有预见到，因此无法采取有效的措施避免损害的发生。过于自信的过失是指行为人遇见到损害的发生，但坚信凭借有利的环境和自己的能力能有效的避免损害的发生，实际上并未避免损害的发生。

（4)医疗纠纷的核心内容往往涉及专业知识，有赖于专家的鉴定

医疗机构与患者争议的焦点问题一般都涉及到专业知识，此时就需要第三方地争议的焦点问题进行鉴定。在我国《医疗事故处理条例》第三章中专门对医疗事故技术鉴定做出了相关的规定，从这里就可以看出专家鉴定的重要性。

（5)医疗纠纷存在日趋增多的特点

一方面，随着法治政府的建立，人们的法律意识和维权意识在不断地增强；另一方面，因为医疗技术的进步，新的医疗手段和新的药物不断出现和适用在病员的身上，在临床试验中必然会导致医疗纠纷案件的增加。因为上述两个原因，医疗纠纷案件在我国会逐渐增加。

（二）我国医疗纠纷中举证责任分配的发展阶段

     我国的医疗纠纷举证责任分配的发展阶段可以大致分为三个阶段：第一阶段为“谁主张，谁举证”；第二阶段为举证责任倒置制度；第三阶段为区分类型划定举证责任的制度。

1.“谁主张，谁举证”阶段

“谁主张，谁举证”是我国《民事诉讼法》的一般举证规则。也就是说，在医疗纠纷中，没有特殊情况下同样适用过错责任原则即“谁主张，谁举证”。[1]

“谁主张，谁举证”就是由患者主张自己的权利在医疗行为中受到伤害并且提供相应的证据证明，不然的话就要承担不利的后果。从二十世纪八十年代到九十年代末，我国医疗纠纷举证责任分配均以“谁主张，谁举证”为主，国务院的《医疗事故处理办法》是标志性法律文件。在《医疗事故处理办法》中，明确医疗纠纷中的当事人的范围，增加了司法诉讼程序。《医疗事故处理办法》的目的是保护医疗机构与患者双方的合法权益，但其在制度设计上更多的是保护医务人员及医疗机构的权益，即实际上成为了“单保护”。

    在实行“谁主张，谁举证”的阶段，患者为了证明自己在医疗行为中的权利受到侵害，就是要证明医务人员的诊疗护理存在过失并且是造成其人身权利受到侵害的直接原因。然而证明医务人员的诊疗护理是否存在过失，病历无疑是重要的证据之一，而依照《医疗事故处理办法》的相关规定，医疗机构并没有提供病历的义务，在此情形下，对于处于弱者的患者一方来说，他们举证责任是相当大的，几乎是不可能实现的。这是导致医患关系紧张的一个重要原因，由此也引发了大家对《医疗事故处理办法》中有关规定的思索。

    虽然《医疗事故处理办法》相关规范不够完善，对患者合法权益的保护不够有力，可操作性较差，同时不利于我国医学事业的发展。但是其作为我国第一部处理医疗事故的专门行政法规在当时的社会状况下是我国医疗纠纷处理向法治化迈进的重要标志并且在我国医疗纠纷处理制度发展史上有着具足轻重的地位。

    2.举证责任倒置阶段

    举证责任倒置制度是指将本来应由主张权利的一方当事人就相关事实的存在承担的证明责任，改由另一方当事人就相关事实的不存在承担证明责任。最高院《关于民事诉讼证据的若干规定》第4条规定了8种举证责任倒置的情形，在最高院《关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉若干问题的意见》第74条的基础上，对举证责任倒置问题进行了细化，明确了8种诉讼中应当举证倒置的法律要件形态。在医疗纠纷诉讼案件中，因为医生与患者双方的举证能力、与病历等重要证据等因素的影响，如果适用“谁主张，谁举证”的原则，极易产生不公平的现象。

医疗纠纷诉讼中举证责任倒置规则一出台，马上就引起社会各界的广泛关注且褒贬不一。其优点在于：

（1）医疗纠纷举证责任倒置弥补了其他法律规定的不足；

（2）有利于充分保护医生与患者双方的合法权益；

（3）有利于法院正确处理医疗纠纷。

同时，也存在些问题：

（1）患者是否有权复印医院的主观性病历？

（2）医疗事故赔偿诉讼中医疗机构认为其提供病历资料即履行了举证责任而不申请鉴定的，人民法院应当如何处理？

    （3）在一些医疗事故纠纷中，有的医院存在涂改、隐匿、销毁病历的情况，同时，还存在患者方抢夺病历等情况。出现上述现象，对医生与患者双方的举证责任产生什么影响？

（4）在实行举证责任倒置后，患者及医院的举证责任范围如何分配？

    （5）患者认为病历被涂改而拒绝作医疗事故技术鉴定的应如何处理？

3.区分类型划定举证责任阶段

    2009年12月颁布的《侵权责任法》第 7 章规定医疗损害责任且对医疗纠纷诉讼中举证责任的分配区分类型进行规定，标志了我国医疗纠纷诉讼中的举证责任问题已经进入一个新的阶段。《侵权责任法》创造性地采用了“医疗损害责任”概念，科学确定医疗损害责任的基本类型并根据不同侵权类型确定医疗纠纷中的举证责任分配问题。我国的医疗纠纷大致可以分为以下三类：医疗技术损害侵权纠纷、医疗伦理损害侵权纠纷以及医疗过程中的产品缺陷引起侵权的纠纷。

《侵权责任法》总结了以往医疗纠纷举证责任分配的经验基础以及借鉴国外先进的做法并且根据我国实际情况提出区分不同类型侵权确定举证责任的分配，让我国医疗纠纷举证责任分配日趋完善，对构建和谐社会具有重要的意义。

二、现阶段我国区分医疗纠纷类型划定

举证责任制度中存在的问题

（一）医疗纠纷类型的划分

我国现阶段在医疗纠纷中的举证责任的分配制度主要采取的是区分类型划定责任制度。在此制度的指引下，学术界把医疗纠纷的类型主要划分为以下几种：医疗技术损害侵权纠纷、医疗伦理损害侵权纠纷以及医疗过程中的产品缺陷引起侵权的纠纷。与之相应的是不同的举证责任的适用。

（二）不同医疗纠纷类型下举证责任的划分及缺陷

    1.医疗技术损害纠纷举证责任的划分及缺陷

    医疗技术损害责任就是指医方即包含了医疗机构和医务人员，在从事病情检疫、治疗方法以及技术诊断的选择，治疗措施的执行情况，追踪病情发展过程和术后照护等等医疗行为中，存在不符合当时医疗水平的过错的行为。最新的《侵权责任法》第五十四条、第五十七条、第五十八条的规定可以知道，我国的医疗技术损害纠纷的归责原则采取的是一般过错责任原则即“谁主张，谁举证”，与此同时也规定了过失推定的三种情形：（1）伪造、篡改以及销毁病历资料；（2）违反法律、行政法规、规章和其它规范性文件；（3）隐匿或拒绝提供与纠纷有关的病历资料。

    这种举证责任的缺陷在于：（1）患者承担的举证责任过重。在医疗技术损害的纠纷中患者要承担证明医疗侵权的构成要件：医疗行为具有违法性；损害事实的发生；医疗行为和损害后果之间具有因果关系；医务人员主观上具有过错。患者由于自身知识的缺乏等原因造成举证困难的情形出现。且患者对医方篡改、伪造病历资料等情形基本属于无知状态，会出现举证不能的情况。[2]（2）有些医疗资料都是有医疗机构保存，患者调取困难且医疗机构在纠纷中处于强势地位。（3）有些证据的收集有其特定的要求,例如电子数据的收集就要注重及时和全面。只有及时才能有效地避免电子数据因人为和其他技术故障原因的修改和破坏；只有全面才能保证电子数据的客观性。患者因技术的匮乏与设备的问题，可能无法有效、全面的收集证据。

    2.医疗伦理损害纠纷举证责任的划分及缺陷

    医疗伦理损害是指医疗机构及医务人员从事各种医疗行为时，未对病患充分告知或者说明其病情，未对病患提供及时有用的医疗建议，未保守与病情有关的各种秘密，或未取得病患同意即采取某种医疗措施或停止继续治疗等，而违反医疗职业良知或职业伦理上应遵守的规则的过失行为。

在医疗伦理纠纷中实行过错推定原则即举证责任倒置具有以下缺陷：

（1）增加医疗机构的举证责任，导致相关诉讼案件的数量的增加。随着经济的发展，法治社会的建立，人们的法律意识和维权意识在不断的增强，在当前医患关系紧张的形式下，实行举证责任倒置制度减轻了患者的举证责任的同时降低了患者起诉的门槛，直接导致医疗诉讼案件的增加。在这种情形下，医疗机构和医务人员必将处于高压之下，精神紧张并且因为随时要防备患者的起诉，医务人员的注意力将被分散。更严重的情况是医务人员为了避免医疗纠纷的出现，在治疗过程中将会采取保守的治疗方式，不会冒险采取新的、有效的方式。这样的话，不仅违背了立法者的本意，还会阻碍医疗技术的进步和阻滞社会的整体进步。[3]与此同时，因为此制度的出现会让患者盲目的提起医疗纠纷诉讼，浪费诉讼资源，增加法律成本。[4]

（2）举证责任倒置脱离医学科学的实际情况。众所周知，医疗侵权纠纷不同于一般的民事纠纷，它具有很强的实践性。举证责任倒置不仅没有考虑到这一行业的特殊性而且将医学科学进步所产生的风险强加在医疗机构和医护人员的身上。医学的进步是无数次实验的累积，只有在实践中才能获得发展。且由于个体的特殊性，诊疗手段更是需要因人而异。在立法上，过多的强调医疗机构和医务人员的责任将会导致医务人员不敢采取新的诊疗方式而采取保守方法。这不仅仅阻碍医学的进步，在某种程度上，甚至剥夺了那些患重病而采取新的诊疗方法可以治愈的患者的希望，这无疑不是我们所期望看到的景象。

    3.医疗过程中的产品缺陷纠纷举证责任的划分及缺陷

医疗产品缺陷是指经过制作加工并进入流通领域且以产生经济利益为目的的医疗产品，在其设计、指示、制造以及跟踪观察过程中存在危及人身、他人财产的不合理危险。它包括设计缺陷、制造缺陷、警示缺陷、跟踪观察缺陷等等。

因为过程中的产品缺陷纠纷的种类繁多，因此它的举证责任的分配主要分为以下三种：过错责任原则下的举证责任、过错推定原则下的举证责任、严格责任原则下的举证责任。过错责任原则下的举证责任的缺陷在于患者需要向法院证明医疗机构侵权的法律构成要件。对于患者来说其欠缺专业知识且案件复杂、很多的一手资料都是有医疗机构保管等原因，造成患者举证困难。过错推定原则下的举证责任的缺陷在于此制度加重了医疗机构和医生的负担，承受的压力过大，最终可能阻碍医学的进步、社会的发展。严格责任原则下的举证责任是只有在法律有特别规定的情形下才可以适用。由于其的特殊性，目前不存在缺陷。

三、外国医疗纠纷中举证责任的分配制度

    借鉴其他国家有关医疗纠纷中举证责任方面的制度对于如何发展以及完善我国在医疗纠纷中举证责任的分配具有十分重要的作用。英美等国的“事实本身说明过失”原则、德国的“表见证明”原则以及日本的“大概推定”原则均适合他们国家的国情并且防止司法资源的浪费、合理配置司法资源、缓和了紧张的医患关系。 

    （一）英美法律体系的“事实本身说明过失”原则

    从法制史上我们可以追溯到罗马法是此法律原则的起源地。此原则其是指由1863年英国大法官普洛克首创。[5]它的意思是严重的损害后果本身的特有属性就具有证明导致后果的行为具有违法性的作用,并不需要其他另外的盖然性证据来证明医疗行为具有过错。

    此原则被广泛的应用在美国医疗侵权纠纷的诉讼中,目的是为了从法理上降低原告的举证责任难度。并且它的确立是公平原则在诉讼中的法律体现。

（二）德国的“表见证明”原则

    为了缓和医疗机构与患者之间的矛盾，德国从判例中相继发展了“表见证明”理论。[6]“表见证明”是指法庭在审理医疗纠纷侵权案件并且需要做最终的裁定时，法官利用其生活经验获得自我心证，就多次出现的代表性事件的表现形式以及其在自然存在的基础上的现实表现，以此作为证据判定待证事实的过程。表见证明理论是从德国的判例发展起来的学说，虽然其产生的时间久远，但是对如何给它下定义以及它的性质如何却依然不太清楚。一般而言，在生活经验上，若A存在则B通常存在的情形下，推认B存在的证明方式就是表见证明。

    表见证明的学说有大致以下几种学说：（1）证明评价说是日本的通说，它认为表见证明就是“定型化事象经过”存在下的表证证明。（2）证明标准说。此观点认为表见证明原则仅仅是为了降低证明标准而采用的手段，所以应把它作为证明标准的问题来看待。（3）实体法说。该说认为表见证明是实体法上的现象，代表人物是格莱格。（4）其他学说也是大量存在的，如瓦尔特、竹下守夫等人的观点。

（三）日本的“大概推定”原则

在日本的民事诉讼中,双方当事人的举证责任分配的规定是以大概推定这一原则为前提的。同时，在医疗损害赔偿纠纷诉讼程序中，司法实务中也经常引用此原则作为医患双方举证责任分配的指导原则。医疗纠纷赔偿诉讼中的“过失大概推定”原则是指在原告已证明侵权行为的因果关系、损害事实等构成要件的情况下，就医方是否有医疗过失的问题，原告若能证明一般情况下“非因过失损害不致发生”，则法官可以推定被告（医方）存在医疗过失，若被告提不出反证，将受到不利的裁判。[7]我们用一个案例来阐述这个原则:甲因为摔伤到医院就诊,但由于医生给甲实施了错误的处理致使伤口发炎。在此案的审理过程中,原告只需对自身伤口发炎的事实和非因医生的错误处理伤口不会发炎进行举证,便可以认定医生侵权。同时，假如医务人员不能就其不存在过失提出反证，甲是因为自身的原因导致发炎的证据，医务人员就需承担败诉的后果和不利的法律责任。此原则在一定程度上减轻了患者的举证责任。

四、完善我国医疗纠纷举证责任制度的相关建议

（一）立法上的建议

1.扩大证明妨碍的适用范围

证明妨碍理论是用来平衡当事人之间的举证能力的。证明妨碍理论就是指本来不应当负举证责任的当事人，因为他的故意与过失，使得原本负有举证责任的当事人不易或者无法提出证据时，法官在事实的认定上会对被妨碍人的主张做出有利判断。证明妨碍伦理主要体现在我国的《证据规定》的第75条的规定即有证据证明一方当事人持有证据，无正当理由拒不提供，如果对方当事人主张该证据的内容不利于证据持有人可以推定该主张成立。

在德国的医疗损害赔偿诉讼中适用证明妨碍理论的有以下两种情形：一是因为医务人员的疏忽大意未实施本来应该进行的检查或者诊疗行为，导致患者对造成的损害证明困难；二是医务人员违反了附随义务，导致患者对造成的损害无法证明。

第一种情形是医务人员因疏忽而没有尽到其应尽的职责。正因为此不利于患者的康复甚至会加重患者的病情。根据《侵权责任法》的相关规定，医疗侵权案件一般适用的是过错责任，患者承担的举证责任很重。据此，笔者认为应将此种证明妨碍理论加入到我国的法律当中，以减轻患者的举证责任。第二种情形我国的《侵权责任法》仅仅对病历资料做出了规定。笔者认为应当扩大证明妨碍行为的对象范围,如手术记录、纱布等等。只要医疗机构损坏了应当由其提供的证据，患者就可以要求法官参照《证据规定》第75条的规定。

2.降低因果关系和过错的证明标准

根据我国《证据规定》的第73条第1款的规定，我国的民诉采取的是“高度盖然性”的标准，用百分比来表示的话就是要达到百分之八十以上，法官才会认定事实存在。[8]但是采取此种标准对因果关系与过错的证明程度的要求比较高。因为患者在医疗纠纷中本来就存在身体上的伤害、专业知识的缺乏、对医疗机构的系统运行机制的不熟悉等等原因，导致患者的举证很困难。因此，如果一味的坚持高度盖然性的证明标准对患者很不公平基于此，笔者认为在立法上，可以将“高度盖然性”的证明标准转化为“盖然性占优”标准。

在具体的运行方式上可以采取日本的大致推定和德国的表见证明。在针对特别困难的事实时，它们有着同样的效果。就是说患者只要证明医疗机构实施诊断行为和自己因为医疗机构的诊断行为造成了损害并且损害的发生不是基于客观规律产生的，法官在内心就会形成对患者有利的心证。在这个时候医疗机构需要对自己的因果关系和不存在过错承担举证责任。当然，医疗机构也存在免责是由，如患者不配合医务人员的治疗。在“盖然性占优”的情形下，医疗机构反证难度降低。从而也就降低了患者的证明难度，患者的权益得到更好的保护。

   （二）医疗侵权举证责任分配制度与相关制度的衔接

在医患双方当事人之间合理的分配举证责任是十分重要的，但与此同时要想使制度真正的落到实处，还需要相关的制度予以完善，将相关制度与举证责任分配制度衔接起来，对于缓解医患矛盾具有明显的效果。

    1.举证责任缓和制度的充分使用

举证责任缓和制度是指在证明规则规定由原告承担举证责任而原告举证困难或者举证不能的情况下，为了保护作为弱势一方的原告的合法权益，缓和由原告承担全部举证责任的严峻形势，在原告承担一定的举证责任并且证明达到一定程度时，法院便实行有条件的事实推定，推定原告所主张的事实成立，从而转由被告承担举证责任，被告能够证明所推定的事实不成立的，则推翻该推定，如果不能证明的，推定的事实成立。

举证责任缓和制度主要包括以下几方面的内容：

（1）举证责任缓和制度以“谁主张，谁举证”的证据规则为基础。“谁主张，谁举证”是民事侵权责任的一般的举证责任的归责原则，但由于医疗纠纷具有其特殊性仅仅适用此原则是对患者的不公。因为有些重要的证据如病历是由医疗机构保存，如果仅仅采取此原则会加重患者的负担。但是在医疗纠纷案件的起诉中，原告（患者）也必须提供相应的证据证明其起诉符合法律的相关规定即原告具有初步的证明责任。只有在原告初步证明损害存在的情况下，举证责任才会转移给被告（医疗机构）。因此，缓和责任制度也是以“谁主张，谁举证”作为基础。

（2）举证责任缓和制度的适用具有条件性。举证责任缓和制度并不是在所有的条件下都可以适用，只有符合一定的条件才可以。它的适用的条件有以下两种情形：一方面，原告承担全部举证责任确实存在困难的情况；另一方面，原告举出的证据能够证明待证事实存在的概率已经达到相当的程度时才能适用该制度。只有在同时满足上面两个条件，才可以采用举证责任缓和制度，用来推定被告具有因果关系或具有过错等待证事实的存在，从而免除原告的举证责任。这也就意味着适用此制度的前提是原告承担了一定的证明责任。

   （3）举证责任缓和制度适用范围主要在过错和因果关系的证明上。举证责任缓和制度并不适用所有的情形。医疗行为的违法性和损害事实的存在还是需要由原告来承担举证责任。只有在证明医务人员的过错和行为与损害结果之间是否具有因果关系的时候才适用。原因有二：其一：专业性较强且复杂；其二：因为大部分的证据都掌握在医疗机构的手中，患者举证证明这两个问题具有困难。因此，采用此制度可以在一定情形下缓解患者举证困难的局面。

    （4）举证责任缓和制度存在于法官的自由裁量权之中。对于在什么案件中、什么情况下采用举证责任缓和制度法律均没有明确的规定，法官拥有较大的自由裁量权。因此，法官在使用此制度的时候须考虑案件的具体情况，综合全案并且依据诚实信用原则和公平原则来行使自由裁量权。

    2.完善医疗损害技术鉴定制度

    在医疗纠纷诉讼中，无论是医疗机构还是患者，对于因果关系和医疗过错的举证都有难度，最后通常是通过鉴定来解决的。[9]因此，完善医疗鉴定制度就显得至关重要的。但是我国的《侵权责任法》并没有对医疗鉴定做出相关的规定。目前，我国的医疗鉴定实行的是双轨制：有社会法医鉴定机构组织的医学法学医疗鉴定，也有医学会组织的医疗技术鉴定。虽然医学会为学术团体，但在我国的体制下，它的官方色彩仍然很浓厚，依然受行政部门的领导，它的公正性和权威性一直受到质疑。[10]并且不同的地区对这两个机构的鉴定意见的法律效力的规定并不相同。因此，这个问题急需解决。

笔者认为可以从以下几个方面来考虑：首先，确立法院在医疗损害技术鉴定中的主导地位。这是由法院在诉讼中的地位和性质决定的。其次，健全专家库制度。只要符合条件的都可以，不仅仅局限于医学会推荐的专家。再次，完善专家鉴定组的组成程序。在这方面，可以借鉴仲裁庭的组成程序。最后，建立监督机制。可以借鉴鉴定制度，个人对自己的鉴定负责实行终身负责制并承担相应的后果。只有这样才能进一步增加鉴定结论的公正性和客观性。[11]

3.建立强制医疗保险制度

    好的法律规则为医疗机构和患者提供了激励因素，会使得大家避免医疗事故的发生，但是对人们而言，适量的医疗事故是可以被接受的。对于避免不了的医疗事故就可以通过医疗保险来分散医生因医疗责任所赔偿的款项。实行此制度，一方面可以弥补患者的损害，另一方面也可以分散赔偿损害的风险。因此，笔者认为建立医疗保险制度是十分有必要的。 

现实是医院对中国人民保险公司推出的“医疗责任险”的反应很平淡，积极性也不高。原因在于投保费太高、自愿性的、对缓解医院的负担没有什么实质性的作用。对此，笔者认为可以参照交强险的规定，实行强制购买。购买的费用由医生、政府与医疗机构共同承担。实行强制医疗保险制度有利于患者在损害发生后获得足够的赔偿，也有利于转移医生的风险、减小他们的压力，有助于化解医患矛盾。

4.建立专家辅助人制度

在医疗纠纷的案件中，案件争论的焦点和难点都与医学领域的专业知识有关，对医学专业问题的判断，直接关系到案件的胜败。在诉讼中，因为原告即患者的医学方面的专业知识的匮乏，很难给法官提供一些正确的意见。而法官因为专业的不同，对医学领域的问题也存在知识的漏洞。在这种情况下就极容易形成医疗机构的“一言堂”，法官在某些情况下难以做出正确的判决。在这种情况下，专家辅助人制度的建立就很有必要的。

我国《民事诉讼法》对“有专门知识的人