近日,湘阴县人民法院审理了一起保险合同纠纷,保险人未按合同赔付保险金,投保人主张其应当继续承担赔付义务及逾期赔付损失,投保人拒赔原因何在呢?
柳某生前分别于2019年10月27日和2020年10月26日在保险公司处投保,并与之达成两份《人身保险合同》及相关从合同,其中涉及本案案情的有:第7.8条约定住院医疗费用包含床位费、治疗费(不包含物理治疗、中医理疗及其他特殊疗法)、药品费(不包含中草药费用)等。另,《平安e生保(2017)医疗保险条款》“第2.5条(13)约定:未经医生处方自行购买的药品或非医院药房购买的药品、滋补类中草药及其泡制的各类酒制剂、医生开具的超过30天部分的药品费用”。上述免责条款,保险公司均采取了加阴影的方式在合同上显示。另查明,上述两份《人身保险合同》及其保险条款未经柳某签字、盖章或者以其他形式予以确认。柳某生前先后在医院住院治疗四次,用去医疗费用合计84256.39元,在扣除社保已报销和保险公司已赔付的款项后,尚有43363.19元未获赔偿。庭审中,就柳某女儿即原告郑某主张的医疗费合计43363.19元,保险公司同意赔付7311.58元,其余款项其认为属于免赔项目一直未予赔付,原告遂起诉。
根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定:“订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力”。保险公司称根据他公司系统设置,免责条款以强制弹窗的形式向投保人进行了提示说明,投保人阅读并同意后才能支付保费,此外,在投保后的理赔通知书中载明了责任免除情况,表明投保人知晓并接受免责条款,投保人再次投保应视为其以行为接受免责条款,因此免责条款有效。但案涉两份《人身保险合同》及其保险条款未经投保人签字,且保险公司未举证证明案涉合同网络投保时在网页中采取“强制阅读”方式,就免除保险人责任条款的概念、内容及法律后果向投保人作出明确说明,且本案中亦无投保人投保时的操作视频,或保险公司完成电话回访的证据。但保险公司单方作出的载明有部分给付的理赔说明的理赔通知书,不能直接推定出投保人接受部分给付的理赔说明,亦不能视为该公司对投保人下一份合同保险条款尽到提示说明义务。综上,本院认为保险公司未能举证证明其对免责条款尽到说明义务,依法判决保险公司支付未付保险理赔金43363.19元,该案上诉后二审维持原判。
对于保险合同,保险人应当着重审查格式条款的法律效力问题,是否在订立合同时向投保人尽到法定的提示和告知义务,而不是简单套用模板完成合同签订程序,投保人同样应当对合同格式条款有一定程度了解,有利于保障自身利益的同时也能减少保险纠纷产生。